お問い合わせ・お申し込みフォーム

1入力

2確認

3完了

下記フォームより、お客様からのお問い合わせ・お申し込みを受け付けております。
入力の際には、(必須)の付いている項目は必ず入力いただきますようお願いいたします。

お問い合わせ・お申し込みの種類(必須) お問い合わせ





お申し込み
お名前(必須) 例:新潟 太郎
メールアドレス(必須) 例:example@example.com
メールアドレス確認用(必須) 例:example@example.com
ご住所 ※りゅーとぴあマガジンのご郵送を申し込まれる方は、必ずご記入ください。
※郵便番号を半角数字でご入力いただくと、対応する住所が自動的に入力されます。
例:950-0000
〒 
例:新潟県新潟市中央区万代○○○○
電話番号 例:123-456-7890
お問い合わせ・お申し込み内容 ※りゅーとぴあマガジンのご郵送を申し込まれる方は、ご希望の号数や部数があれば、ここにご記入ください。ご記入のない場合は、最新号を1部ご郵送します。
N-PAC mate 友の会入会申込書の同封 ※N-PAC mate 友の会にご入会いただきますと、りゅーとぴあマガジンがダイレクトメールとあわせてお手元に届きます。 ご希望の方は入会申込書を同封いたしますので、チェックマークを入れてください。
※ご希望の場合は、必ず「ご住所」にもご記入ください。


お客様の情報を安全に送受信するためにSSL(暗号化通信)を使用しております。
お送りいただいた個人情報は、お客様との連絡等の目的以外では使用いたしません。
詳しくは、プライバシーポリシーをご確認ください。

ページの先頭へ